В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)

                                                                      

                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

                                  ____________________________________

                                         (Ф.И.О. адрес)    

                                                                      

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

                                                                     

 

     "____"____________ 20__ г. мой муж ______________________________

                                                                     (указать Ф.И.О.)

 погиб при следующих обстоятельствах: ________________________________

 _____________________________________________________________________

     (указать обстоятельства, при которых произошла смерть)

 _____________________________________________________________________    

 

     Гибель моего мужа подтверждается свидетельствами очевидцев ______

______________________________________________________________________

                 (указать Ф.И.О., адреса)

     Тело  погибшего  обнаружить  не  удалось,   поэтому   отсутствует 

медицинское заключение о его смерти и органы ЗАГСа отказывают в выдаче

свидетельства о смерти.

     Установление факта смерти моего мужа мне необходимо  для

 _____________________________________________________________________

                  (указать, для какой цели необходимо                

 _____________________________________________________________________

                заявителю установление факта смерти)       

     В соответствии со ст.264 ГПК РФ                           

                                                                     

     ПРОШУ:                                                          

                                                                      

     Установить факт смерти __________________________________________,

                                                          (Ф.И.О.)                 

 родившегося  "___" __________19__ г., в _____________________________.

                                                                           (место рождения)

 

     Приложение:                                                     

     1. Документы,  подтверждающие  факт смерти

     2. Копия свидетельства о браке

     3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)

     4. Квитанция об уплате государственной пошлины

 

                                                                     

     Подпись                                                         

     Дата