В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                          (Ф.И.О., адрес заявителя)         

                                                                     

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                             

          об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины,        

                     уменьшении ее размера

                                                                     

 

     Мною  подготовлено для  подачи  в  суд исковое заявление к ______

 ________________________ о _________________________________________.

           (указать ответчика)            (указать предмет иска)       

     Цена иска составляет _______ руб. (____________________________),

                                                                  (указать сумму прописью)          

 в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере

 _________ руб. (____________________________).

                                (указать сумму прописью)   

 ______________ руб._______ коп.                                     

     Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить

____________________________________ пошлину, так как _______________

 

______________________________________________________________________

             (привести доказательства, подтверждающие

 _____________________________________________________________________

                 тяжелое имущественное положение)

 

     В соответствии со ст.333.41 НК РФ

                        

                                                                     

     ПРОШУ:                                                           

                                                                     

 _____________________________________________________________________

     (указать, что именно:

 _____________________________________________________________________

       отсрочить или рассрочить, - указать, на какое время, период;   

 _____________________________________________________________________

       уменьшить размер, - указать, на какую сумму) 

 

 государственной пошлины.

 

                                                                      

     Приложение:                                                     

     1. Справка о заработной плате (пенсии)

     2. Иные доказательства тяжелого материального положения

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата