В_____________________________

_____________________________

(наименование суда)

_____________________________

_____________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ:_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ОТВЕТЧИК:_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(Ф.И.О., должность сотрудника полиции и т.д.)

ОТВЕТЧИК:_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(адрес, телефон Управления внутренних дел и т.д.)

Жалоба
на неправомерные действия сотрудника(ов) полиции при задержании

"___"______________________г. я был задержан ________________________________ _____________________________________________________________________________

(указать место задержания)

сотрудником(ами) полиции________________________________________________

(ф.и.о.)

отдела (управления) внутренних дел ___________________________________________ ___________________________________________и направлен на медицинское освидетельствование для определения наличия в организме алкоголя (наркотических веществ).

Считаю, что мое задержание было неправомерным, т.к. я правонарушения не

совершал и оснований подозревать меня в этом не было.

Медицинское освидетельствование, проведенное "___"______________________г.

_____________________________________________________________,

(указать, каким медицинским учреждением)

показало, что у меня в организме отсутствует алкоголь (наркотические вещества).

В результате неправомерного задержания, которое длилось в течение______

___________________ (указать время), я понес материальный ущерб в размере __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать сумму (в т.ч. примерную) и обоснования ее размера).

Кроме того, мне причинен моральный вред, который я оцениваю в сумме

___________________________________________________________________.

В соответствии с Законом РФ "О Полиции"

ПРОШУ:

признать действия сотрудника(ов) полиции ___________________________________

(ф.и.о.)

отдела (управления) внутренних дел неправомерными.

Взыскать в мою пользу ущерб в сумме __________________________________.

Приложения.

1. Имеющиеся доказательства в подтверждение жалобы.

2. Копия жалобы.

"___" _________________ _____ г. /Дата/

_______________ /Подпись/ _____________________________ /Ф.И.О. заявителя/представителя/