В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

Истец: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

Ответчик: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении материального ущерба, причиненного преступлением

Вступившим в силу приговором

________________________________________________________________________________

(указать наименование суда)

ответчик признан виновным в совершении преступления

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать какого преступления)

Данным преступлением мне был причинен материальный ущерб в размере :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________(указать сумму)

Расчет материального ущерба

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(привести соответствующий расчет материального ущерба,подтверждающего его доказательства)

Также противоправными действиями обвиняемого мне причинен моральный вред, который я оцениваю в сумму

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать сумму)

В соответствии со ст. 151, 1064 ГК РФ, ст. 61 ГПК РФ

ПРОШУ

1. Взыскать с ответчика в мою пользу имущественный вред в размере

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать сумму)

и моральный вред в размере

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать сумму)

Приложение

1. Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать документы)

2. Копии искового заявления.

3. Копия приговора суда.

4. Расчет размера материального ущерба от преступления.

5. Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий истца в результате преступления.

6. Квитанция об оплате государственной пошлины.

Подпись

Дата