В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес)

состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз)

с "___”_____________г.

По характеру психического расстройства_______________________________________________

(указать Ф.И.О.)

нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Разрешить принудительную госпитализацию_____________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения)

зарегистрированного по адресу:________________________________________________________ (указать полный адрес)

в психиатрический стационар.

Приложение:

1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.

2. Справка из психоневрологического диспансера.

3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в психиатрическом стационаре.

4. Квитанция об оплате госпошлины.

Дата

Подпись