В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

Заявитель (ФИО) является родственником, а именно, __________________________________________

(указать, кем)

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. умершего)

умершего "___"_________ ____ г. при следующих обстоятельствах: _______________________

______________________________________________________________________________.

(указать обстоятельства смерти)

Вместе с тем, в связи с ____________________________________________________________

(указать причины отказа органов записи актов гражданского состояния в регистрации смерти)

заинтересованное лицо отказало заявителю в регистрации смерти ___________________________

______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. умершего)

что подтверждается ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(привести доказательства, подтверждающие факт отказа органов ЗАГС в регистрации смерти)

Заявителю необходимо установить факт смерти ________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. умершего)

в связи с________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(указать, для ля какой цели заявителю необходимо установить факт смерти)

Самостоятельно подтвердить факт смерти ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. умершего)

с представлением необходимых документов заявитель считает невозможным по следующим причинам:_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать причины невозможности самостоятельно подтвердить факт смерти)

что подтверждается_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(привести доказательства, подтверждающие невозможность самостоятельно подтвердить факт смерти)

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ч. 2 ст. 264, ст. ст. 266, 267 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Установить факт смерти ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. умершего)

обязать заинтересованное лицо зарегистрировать факт смерти _____________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. умершего)

в определенное время и при определенных обстоятельствах.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие статус заявителя, как родственника умершего.

2. Документы, подтверждающие отказ заинтересованного лица зарегистрировать факт смерти.

3. Документы, подтверждающие необходимость регистрации факта смерти

4. Копии заявления и приложенных к нему документов заинтересованному лицу.

5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

Подпись

Дата