_________________________________

_________________________________

(наименование суда)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта несчастного случая

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать, для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

На основании изложенного и, руководствуясь статьями 262, 264 - 267 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Установить факт несчастного случая, произошедшего____________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать, с кем, когда и где)

Приложения:

1. Копия заявления

2. Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или противоречивостью имеющихся доказательств либо ввиду невозможности восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был удостоверен (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам)

3. Доказательства, устанавливающие наличие несчастного случая (документы медицинских учреждений, справки с места работы, письменные объяснения очевидцев и др.)

4. Квитанция об уплате госпошлины.

Подпись

Дата