В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

                                 _________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

                                 ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

                                ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта регистрации рождения(усыновления (удочерения), брака, расторжении брака, смерти)

Я родился (-ась) (усыновил, удочерил, заключил брак, расторг брак, умер Ф.И.О. умершего) "___"_______________ _____ г. в

_______________________________________________________________________________,

               (место и дата рождения рождения)     

что было зарегистрировано

________________________________________________________________________________

                       (указать наименование органа ЗАГС)

Свидетельство о рождении (усыновлении, удочерении, заключении брака, расторжении брака, смерти)  было мною утрачено.

    Я обращался в

________________________________________________________________________________

                       (указать наименование органа ЗАГС)

с  заявлением о выдаче  повторного  свидетельства  о  рождении (усыновлении, удочерении, заключении брака, расторжении брака, смерти),  но  мне  было в этом

отказано по причине

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  (указать причины)

    Установление факта регистрации рождения (усыновления,, удочерения,, заключения брака, расторжения брака, смерти) мне необходимо

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                 (указать, для какой цели необходимо)               

    На основании ст.ст. 264 - 268 ГПК РФ                                   

    ПРОШУ:                                                          

    Установить факт регистрации моего рождения (усыновления,, удочерения,, заключения брака, расторжения брака, смерти).

    Приложение:                                                     

    1. Документы, подтверждающие факт регистрации рождения (усыновления,, удочерения,, заключения брака, расторжения брака, смерти).

    2. Справка ЗАГСа с отказом выдать повторное свидетельство.

    2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц).                  

    4. Квитанция об уплате государственной пошлины.

Подпись

Дата