В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

В период с "___"_____________20___ г. по "___"______________20___ г.

(указать даты)

я, ___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

находился на иждивении

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. и родственные отношения)

Нахождение меня на иждивении подтверждается

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(привести доказательства)

Установление факта нахождения на иждивении мне необходимо для

_____________________________________________________________________

(указать, для какой цели необходимо заявителю)

Заинтересованные лица возражений по существу моего заявления не имеют.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132, 262-268 ГПК РФ

ПРОШУ:

Установить факт нахождения меня,

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

на иждивении у

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в период с "___"____________ 20__ г. по "___"____________ 20__ г.

(указать даты)

Приложение:

1. Документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении.

2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц).

3. Квитанция об уплате государственной пошлины.

Подпись

Дата